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台壽保理賠人員詐保2397萬「酒店花光光」 金管會今重罰720萬
【記者林巧雁／台北報導】中信金子公司台灣人壽理賠人員詐保近2397萬，一人身兼接案、理賠都可自己來，在1年半時間詐保161件。保險局今天宣布台壽保有三大缺失，裁罰720萬元。公司已向詐保人員提出刑事與民事訴訟，這也是今年開春金管會開出的第一筆大罰單，也是保險局近1年來最大裁罰案。
這位理賠人員在2023年5月至2024年10月期間，利用公司20萬小額快速理賠的缺口漏洞，聯合5位親友人頭戶向公司法詐領保險金，分贓所得1300多萬已在酒店花光。保險局表示，因為是公司主動告發，裁罰金額綜合考量酌予減輕。
保險局副局長蔡火炎指出，第一缺失是台灣人壽理賠作業內控制度不符合內部牽制原則，且理賠案件結案歸檔未落實追蹤。從頭到尾都沒有理賠單據，理賠也沒有核對文件直接作帳。臨櫃理賠案件可由理賠人員自行受理、立案、登打系統及審核，卻未設計相關控管機制，導致內控設計及執行過程有違牽制原則。
對於由理賠人員自行受理及審核之案件(即後掃案件)，則未進行登記及控管，導致虛偽理賠申請案件亦可由理賠人員自行受理及登打系統，且公司內規未針對後掃案件設計臨櫃案件與系統受理案件之比對機制，以確認理賠案件完整性。
後掃案件得由理賠人員自行於核心系統立案，未有跨單位牽制功能，虛立賠案風險較高，公司內規未明定後掃案件的限制條件，導致虛偽理賠申請案皆能使用後掃案件方式辦理審核。此外，辦理系統建檔的理賠受理人員及理賠覆核人員有相互出借密碼情形，公司未設立檢核機制，覆核作業形同虛設。
保險局表示，未來公司不允許同一人不可同時受理接案與理賠審核。公司是在查高頻率的理賠詐欺申請案，「歪打正著」發現。趁這次機會也全面盤查，未發現其他違法的人員。
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保險局指出，理賠人員可自行於核心系統鍵入匯款帳號、聯絡地址及註記不發送簡訊等資料，利用匯款銀行僅檢核戶名及帳號，系統未檢核所鍵入聯絡地址是否與保戶核心系統留存資料相同，創立虛假賠案。
理賠人員將理賠款項匯至與保戶同名同姓之高中同學帳號，並於系統註記不發送簡訊通知保戶，及鍵入地址不全的聯絡地址，甚至輸入公司地址系統也未發現，且未依內規發送受理簡訊/結案簡訊通知客戶，以及未將匯款之「給付通知書」郵寄至保戶。以上第一大缺失裁罰420萬元。
第二缺失是台壽對後掃案件，未依據掃描限規範辦理結案歸檔，雖有依內部規定進行追蹤、催繳，惟理賠人員未將已結案件送交權責單位掃描人員，相關主管均未重視並提出有效控管方式，這部分處以180萬罰款。
第三缺失為發生理賠人員涉理賠詐領之重大偶發事件，卻未依法令規定及內部規範，於事件發生當日立即通報經營管理階層主管，去年10月18日已發現，隔了快10天直到10月28日，才向金管會辦理重大偶發事件通報，這部分處120萬元罰鍰。
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