分析｜ 台壽保收到彭金隆上任首張大罰單　凸顯內控失靈及覆核作業形同虛設

【記者林巧雁／台北報導】金管會主委彭金隆自去年520上任以來，未曾對金融業違規開出大罰單，外界聯想他對金融業違規採取較寬容態度，但就在昨天，彭金隆對於台壽保前專員涉及詐保案，開出上任以來第一張大罰單720萬元，相較於過去銀行違規動輒上千萬元罰鍰，金額還是略顯偏低，卻也凸顯出台壽保詐保案情節重大，且內控明顯存在缺失，任由一個專員上下其手，犯案時間從2023年5月起長達近1年半，合計詐領保單件數多達161件，公司還是「歪打正著」才發現，難怪會收到彭金隆任內第一張大罰單。

彭金隆上任9個月終有大罰單

彭金隆對外稱管理金融業「棒子與蘿蔔」並重，但上任9個月卻未曾出現超過300萬的大罰單，讓外界覺得他對業者管理風格偏「寬容」。

在相對寬容態度下，台壽保為何會收到第一張大罰單，主要還是與案件情節及內部重大疏失所致。此次台壽保被理賠專員詐保近2400萬，情節讓人匪夷所思，保險局官員一開始對於媒體詢問卻「一問三不知」，不知是因為保險局沒有精準掌握細節，或不願先幫業者透露案情有關，但與以往若發生大案，一定是保險局長親自對業者「說重話」的情況截然不同。

根據保險局昨天透露，前台壽保楊姓專員一人身兼接案、審核、覆核、理賠都可自己來，在長達1年半共詐保161件，利用5位人頭戶假造申請多起傷病理賠，如意外骨折等，但稽核發現多數理賠案件沒有診斷書、醫療收據等文件，理賠文件空白，理賠理由也與常理不符，共詐領2397萬元。

這位楊姓不肖員工利用公司20萬以下小額快速理賠的便利措施，同時公司允許在接案者也可協助理賠審核的破口，聯合人頭戶長年詐保，地檢署今年1月以共同詐欺取財、行使業務登載不實準文書等罪嫌起訴6人。

台壽保理賠內控制度不符內部牽制原則

雖然楊姓前專員利用台壽保為達成「20分鐘快速理賠作業」要求，允許保險理賠專員輪值受理理賠案，而且還例外給保險理賠員一定的授權額度，在授權額度內審核理賠案，但內部竟然完全沒有事後查核，導致沒有理賠事實，空白單據也出帳，透露內控機制存在很大問題。

保險局就指出，台壽保理賠作業內控制度不符合內部牽制原則，且理賠案件結案歸檔未落實追蹤，從頭到尾都沒有理賠單據，理賠也沒有核對文件直接作帳。臨櫃理賠案件可由理賠人員自行受理、立案、登打系統及審核，卻未設計相關控管機制，導致內控設計及執行過程有違牽制原則。

對於由理賠人員自行受理及審核之案件(即後掃案件)，未進行登記及控管，導致虛偽理賠申請案件亦可由理賠人員自行受理及登打系統，且公司內規未針對後掃案件設計臨櫃案件與系統受理案件之比對機制，以確認理賠案件完整性。

台壽保覆核作業形同虛設

且後掃案件得由理賠人員自行於核心系統立案，未有跨單位牽制功能，虛立賠案風險較高，公司內規未明定後掃案件的限制條件，導致虛偽理賠申請案皆能使用後掃案件方式辦理審核。此外，辦理系統建檔的理賠受理人員及理賠覆核人員有相互出借密碼情形，公司未設立檢核機制，覆核作業形同虛設。

保險局表示，雖然該案是由公司發現，卻是公司在查高頻率的理賠詐欺申請案時「歪打正著」發現，言下之意，楊姓專員若詐保頻率沒這麼高，以台壽保現行機制，犯行可能還不會被查出。

保險局還指出，台壽對後掃案件，未依據掃描限規範辦理結案歸檔，雖有依內部規定進行追蹤、催繳，惟理賠人員未將已結案件送交權責單位掃描人員，相關主管均未重視並提出有效控管方式。另外，發生理賠人員涉理賠詐領重大偶發事件，也未依法令規定及內部規範，於事件發生當日立即通報經營管理階層主管，去年10月18日已發現，直到10月28日才向金管會辦理重大偶發事件通報。

金管會對台壽保裁罰金額打6~7折

針對外界質疑彭金隆不敢開罰金融業，他在今年1月22日在新春記者會上針對外界質疑特地澄清，沒有什麼「不敢罰、不會罰，該罰就罰！」至於裁罰用金額衡量容易誤解，去年很高、今年很低，是因為過去幾年有些特殊的大案件，彭金隆強調不會刻意不罰業者，要清楚說明法律基礎，「以理服人」。

過往銀行局對於理專涉入相同金額弊案，裁罰都是超過千萬的大單，台壽保三大缺失只罰720萬相較下較輕，保險局昨天則說明，因為是台壽自己舉發，考量是公司自己發現，因此裁罰金額酌予減輕，若與過去案例相比，金額相當的理專弊案，業者收到1200萬罰單，這次金管會對台壽保裁罰案至少打了6~7折。

雖然台壽保自認自己檢舉發現內控措施，如果被重罰，以後沒人想要自律，但保險局卻說公司是「歪打正著」，儘管此次是台壽保自己發現，卻也無法掩蓋內控失靈及覆核機制形同虛設的缺失。

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