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健保30｜險遭「健保土石流」沖垮！就醫「三多」沉痾難改 提高自費擴大醫療不平權
【即時中心／綜合報導】享譽國際的台灣健保制度，曾在2011年出現重大危機與挑戰。當時前監察委員黃煌雄領銜的全民健保總體檢，完成健保實施以來最全面，最深入醫療第一線的田野調查報告，揭開以「醫療資源分配正義」為核心的第三波健保改革序幕！
編者按：1995年全民健保開辦，至今30年，財務壓力已到深水區，台北政經學院基金會製作《創造奇蹟的旅程》紀錄片，喚醒全民認知永續健保人人有責。
台灣研究基金會及台北政經學院基金會委託《知新聞》接受製作紀錄片，以客觀公正立場，完整記錄健保30年變化史。
健保30週年紀錄片：
■ 《創造奇蹟的旅程》紀錄片感恩上映 健保30年曲折內幕全都錄
監委警告：健保土石流恐沖垮台灣
2011年的全民健保總體檢這份報告，揭露⼀個令⼈⼼驚的事實，內、外、婦、兒、急診五⼤科醫師，正⾯臨空前的⼈⼒危機。台灣醫院管理先驅張錦⽂警告，如果不正視這個問題，恐怕會引發健保⼟⽯流，後果是所有⼈都無法承受。
前監委黃煌雄表示，當年他剛啟動這個調查案，全台灣走訪調查的時候，不管是診所、不管是醫院，就是內、外、婦、兒，這四⼤科的醫⽣開始都有抱怨，⼯時長，薪⽔⼜不是非常⾼，On-Call（隨時候傳）也很⿇煩，⽣活品質很差。
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醫界明星五大科反成燙手山芋
進入五大科曾經是醫學生的最高榮譽，但如今情況改變。長時間的值班，高風險的醫療糾紛，以及不成比例的報酬，讓這些曾經的明星科別變成燙手山芋。越來越多的醫學生選擇比較輕鬆，或是風險較低的科別。
台大醫院院長吳明賢指出，以目前的健保制度的設計，做比較辛苦的工作並沒有得到比較高的待遇。而年輕人除了重視他的報酬以外，年輕人也重視工作跟生活的平衡，這些比較辛苦的科別，恰恰都是沒辦法在工作跟生活得到很好平衡。制度上，第一個，一定要加強對醫療的投資，第二個必須要慎重地去思考，我們在培養未來的醫護人力的時候，要讓那些負更大的責任的這些醫護得到更合理的待遇。
地區醫院遭醫學中心吸光病患倒閉
健保總體檢關注的另一個重點是醫療生態變化，特別是地區醫院在健保支付制度下，受到醫學中心增加及擴大的磁吸效應，面臨經營困難甚至倒閉危機。
台灣社區醫院協會名譽理事長、佑民醫院創辦人謝文輝說，他覺得整個社會和政府應該要有警覺，應該要好好地檢討整體的制度，要好好地珍惜守護住這300多間的地區醫院，那在未來台灣未來老年化的社會，還有未來極端氣候變遷底下，那是一個社會安全保障，也是一個政府對民眾，尤其非都會區的民眾應該的承諾，跟應該要做的事。
新冠後醫護與藥師逃離急、重、難症科
健保對不同科別的醫師⽣態也產⽣重⼤影響，COVID-19之後情況更嚴重，有⼀定比例的醫師去基層開業，或改從事⾃費為主的醫美事業，搶著跳脫健保管制。直接關乎⽣命的急、重、難症科，要網羅⼈才依舊困難。此外，護理人力不足也成為重大的醫療問題，目前全國護理師僅六成在執業，醫院因護理師不足而關閉床位。同時，隨著社區藥局愈來愈多，工作比醫院輕鬆，大量磁吸醫院的藥師。
台人就醫「三多」沉痾難改
健保總體檢調查報告也揭露了令人憂心的三多現象：看病多、拿藥多、檢查多，這是迄今仍然存在的問題。台灣每⼈每年平均看病次數，包括⻄醫、中醫及牙醫，⾼達16次。造成看病多的原因複雜且多樣。便利的就醫環境、⾼品質的醫療服務、可以負擔的價錢、健康促進及健康識能不⾜，甚⾄是⽂化因素都推波助瀾這個現象。
更令⼈震驚的是藥物浪費，調查報告顯⽰，每4個藥袋就有⼀個最終被丟棄。造成藥物浪費的部分原因，是⺠眾的觀念，許多⼈認為看病⼀定要拿藥，症狀改善會⾃⾏停藥⽽造成許多剩藥，沒有珍惜藥物的觀念。辜負了珍貴的醫療資源。
須加強民眾健康識能
和信治癌中心醫院董事長黃達夫表示，這個「三多」現象，要把它當作一個症狀，而不是當作原因，它不是健保崩壞的原因，而是有了健保制度方面之後所導引出來的，所以「三多」未來怎麼解決？首先我們民眾尤其健康方面的識能一定必須加強，我們的醫界，一定要再無私為病人著想，而不是為機構的擴建這類想法去著手。
此外，台灣醫療改革基金會董事長劉淑瓊指出，健保署有全世界最好的健保資料庫，也有很優秀的公務員，政府做任何的決策都應該要建立在證據之上，應該從這個資料庫，多去了解、掌握一般民眾需要什麼。
醫療資源均衡分布願景面目全非
1985年，當時的第⼀期醫療網計畫希望通過劃分醫療區域，實現醫療資源的均衡分布。這個美好的願景如今卻變得⾯⽬全非。1995年健保開辦時，全台只有9家醫學中⼼，到了2025年已經增加達到 23家，⽽且持續成長。大型醫院如雨後春筍般崛起，⼩型地區醫院卻⽇漸萎縮。醫療體系的消長，及無法落實分級醫療，造成原本醫療網計畫形同瓦解。在現⾏的總額⽀付制度下，同⼀健保分區內的醫學中⼼、區域醫院及地區醫院，相互競爭同⼀塊健保總額。
臺北榮民總醫院院長陳威明認為，健保總額、大者恆大的議題，他覺得，這本來就是一個競爭的問題，他的理念是與人共好，大家一起好，但是我們進步，我們提高品質，是為了讓我們的病人更好，這是勢在必行一定要做的，如果是不願意投入資金改善的醫院，就會相對地萎縮，最後就會失去競爭力。
醫療院所競爭激烈，擴大醫療不平權
⼤型醫院之間的競爭也⽇趨激烈，⼀⽅⾯是新設備與新科技的發展與引進更快，另⼀⽅⾯為了減少對健保的依賴，積極使⽤健保不給付的新藥與新醫材。⺠眾須⾃掏腰包，這讓許多醫院的⾃費收入佔總收入比重愈來愈⾼，造成經濟弱勢的病人，難以負擔新科技和新藥的使用。這樣的趨勢違背健保就醫可近性及可負擔性的初衷，更擴大醫療不平權。
奇美醫院榮譽院長邱仲慶說，其實目前健保會讓民眾自己有部分負擔費用，這個是違背本來健保的初衷，但是一些高科技的發展、新藥的發展，健保經費沒有那麼多，所以一定要病人使用者付費，但是我們醫院經營的本質，是為了服務民眾，所以盡量不會鼓勵說一定要自費。但當然健保不能包山包海，或應該是說患者有選擇，有些健保給付的已經很夠用了，但是你要用更高的材質，就要自己負擔一部分的自費，這樣才是對病人、醫院的雙贏。
「無效醫療」致醫療資源分配正義問題惡化
健保總體檢也指出「醫療資源分配正義」的問題，例如調查中發現，2009年使⽤呼吸器及洗腎人口共76126⼈，占健保⼈數比率約0.3%，使⽤經費近600億(實際598.47億元)，占健保全額比率 12%。以年份來看趨勢，2009 年長期使⽤呼吸器⼈⼝有10890⼈，使⽤經費264億，洗腎⼈⼝則逐年遞增到65236⼈，使⽤經費達335億。
到2023年，使⽤呼吸器的病⼈25755⼈，每年花費306億元，洗腎病⼈增加到97262⼈，每年使⽤⾼達447億元，兩者使用人口12萬3017人，使用經費753億元。近14年來，洗腎人口與費用持續攀升，長期使用呼吸器人口及費用雖已獲得控制，但其中仍有相當比例的病患處於植物人狀態，對醫療資源分配正義持續造成影響。
安寧療護、居家安寧照護有待進一步推廣
安寧療護之母趙可式表示，用呼吸器維生的病人，還有洗腎的病人，到最後器官統統衰竭，有的一躺幾年十幾年、二十幾年，這種就叫做無效醫療，這是「四輸」的：病人輸、家屬輸、醫療專業人員輸、國家輸健保輸。她認為，我們醫療界有責任做一個正確的鑑別診斷，就是這個病人已經延長的是瀕死期，延長的不是生命了，就可以跟病人跟家屬合作來停止無效醫療，也許停止後病人會痛苦加劇，那我們就用安寧療護的方式減輕他痛苦，讓病人善終、家屬能善別。
北市聯醫前總院長黃勝堅也指出，我們可以透過生命教育讓民眾知道，其實在生命末期的時候是有選項的，是可以做「安寧」的，選擇舒適尊嚴的照顧模式，而且可以到患者家中，也照顧到家屬之間關係的穩定，還有心靈上沒有任何的愧疚。居家安寧的推廣，其實對於死亡這件事情會是比較正面的，進而促使我們不會浪費很多的、所謂的無效醫療，而且在這個照顧的過程當中，人與人之間的信任是提升的。
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