高雄民生醫院開錯刀 病人術前4關卡確認身份恐未落實
【記者林芳如／台北報導】高雄市立民生醫院發生開錯刀的嚴重醫療疏失，導致低血壓患者被執行胸腔引流手術。雖然有醫師推論是人力不足釀禍，但台灣社區醫療協會理事長朱益宏表示，無關人力多寡，而是手術前4個身份確認關卡有無落實。
第一關由護理站確認
朱益宏說，開錯刀在醫院評鑑裡面是非常重要的一個疏失，醫院評鑑很早就推動病人辨識，病人要接受手術當天，第一關由工友去病房把病人推到開刀房，會給工友一張接病人的通知單，通知單上面有病人的姓名、病房號，護理站也會再次確認是這個病人沒有錯。
病人本身也會預先大概知道自己什麼時候要動手術，所以病人在被推出病房的時候，萬一推錯了，大部分的病人會反應「哎，好像不是我」。
第二關在手術室護理師
第二關，進入手術室以後，手術室的護理人員也要再度確認病人身份，包括病人姓名、做什麼手術、主治醫師是誰，所謂確認是請病人說出自己的姓名、主治醫師是誰、今天要開什麼刀、中間如果病人講錯，我們就會再次核對。
如果病人屬於無法說話的情況，如何核對身份？朱益宏說，我們會請病人用點頭或搖頭示意，而且確認過程，醫護人員要更小心核對病例。
第三關手術部位做標示
第三關，手術部位會做標示，跟刀護理師或相關專業人員會在要開刀部位用有顏色的筆去做標示，以防該開刀左邊卻開成右邊，如果是開錯刀，那病人是完全不會有標示的，所以這也是一個確認關卡。
第四關下刀前再複誦一遍
第四關，開刀前包括主刀的主治醫師、麻醉醫師、跟刀護理師、麻醉護理師，朱益宏表示，我們在下刀前均要執行所謂time-out，複誦病人的姓名、要開什麼刀、病人麻醉的方式等，如果這時候發現病歷上的名字不對，還有機會再次確認。
朱益宏表示，病人執行手術之前要經歷多到關卡確認身份，不敢說萬無一失，畢竟「TO ERR IS HUMAN（人非聖賢）」，但我們希望藉著層層關卡確認，讓疏失減到最低，最好不要發生，因為只要發生一次，對該開刀的病人或不該開刀的病人，都是一個很大的傷害。
