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台壽保理賠人員詐保2397萬 神鬼手法曝光！金管會直指內部三大缺失
【財經中心／台北報導】中信金子公司台灣人壽爆發理賠人員詐保近2397萬，金管會今天揭露其神鬼作案手法，尤其一人身兼接案、理賠都可自己來，在1年半時間詐保高達161件，金管會保險局更點出台壽保有三大缺失，顯示其內控制度失靈。
分贓所得已在酒店花光
保險局副局長蔡火炎表示，台壽保前楊姓理賠專員於在2023年5月至2024年10月期間，利用公司20萬小額快速理賠的缺口漏洞，聯合5位親友人頭戶向公司法詐領保險金，分贓所得1300多萬已在酒店花光。
該名涉案的楊姓前專員，一人身兼接案、理賠都自己來，主要是取得複核主管的帳號與密碼，在自己的電腦切換到主管的身分進行核決，一切都自己完成，也讓台壽保內控牽制的控制點被破壞。
蔡火炎透露，楊姓專員還利用一位與其高中同學同名同姓的保戶，做了一件假理賠案，因為保險公司匯款給受益人時，銀行只會審核戶名與帳號，若是戶名與受益人名字相同，就可輕易矇騙過關。
此外，楊姓專員把保險金匯給高中同學，還透過台壽的理賠系統註記不要發簡訊通知保戶，匯款給付通知書也勾選不要寄給保戶，甚至把地址打成公司的地址，結果系統也通過。
台壽保內控制度失靈
蔡火炎指出，台壽保在此案有三大缺失，第一是理賠作業內控制度不符合內部牽制原則，且理賠案件結案歸檔未落實追蹤。從頭到尾都沒有理賠單據，理賠也沒有核對文件直接作帳。臨櫃理賠案件可由理賠人員自行受理、立案、登打系統及審核，卻未設計相關控管機制，導致內控設計及執行過程有違牽制原則。
對於由理賠人員自行受理及審核之案件(即後掃案件)，未進行登記及控管，導致虛偽理賠申請案件亦可由理賠人員自行受理及登打系統，且公司內規未針對後掃案件設計臨櫃案件與系統受理案件之比對機制，以確認理賠案件完整性。
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台壽保「歪打正著」才發現弊案
後掃案件得由理賠人員自行於核心系統立案，未有跨單位牽制功能，虛立賠案風險較高，公司內規未明定後掃案件的限制條件，導致虛偽理賠申請案皆能使用後掃案件方式辦理審核。此外，辦理系統建檔的理賠受理人員及理賠覆核人員有相互出借密碼情形，公司未設立檢核機制，覆核作業形同虛設。
保險局表示，雖然該案是由公司發現，卻是公司在查高頻率的理賠詐欺申請案時「歪打正著」發現。
第二缺失是台壽對後掃案件，未依據掃描限規範辦理結案歸檔，雖有依內部規定進行追蹤、催繳，惟理賠人員未將已結案件送交權責單位掃描人員，相關主管均未重視並提出有效控管方式，這部分處以180萬罰款。
第三缺失是發生理賠人員涉理賠詐領之重大偶發事件，卻未依法令規定及內部規範，於事件發生當日立即通報經營管理階層主管，去年10月18日已發現，隔了快10天直到10月28日，才向金管會辦理重大偶發事件通報。
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