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剴剴之死誰害的？監察院調查報告揭真相 衛福部、雙北市府集體失職害命
【記者蘇柏銓／台北報導】1歲男童「剴剴」遭虐死案，台北地院一審判處保母姐妹劉彩萱無期徒刑、劉若琳18年徒刑。監察院今召開記者會，糾正衛生福利部、新北市政府和台北市政府。監察委員表示，衛福部忽視收出養媒合制度設計缺漏，對兒盟監督不周；新北市府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，被動接受兒盟決策和片面資訊、台北市政府居家托育服務訪視輔導不彰，對於居托人員輔導管理流於形式。
監察院今召開記者會，公佈剴剴案調查結果。指出衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案委託出養措施進行法規檢討修正、新北市政府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，督導體系輕忽紀錄之落實、台北市政府居家托育服務訪視輔導不彰及居托人員輔導管理流於形式，造成本案於社會安全網之漏接，未踐行兒童最佳利益原則保全剴剴生存發展權利，糾正衛生福利部、新北市政府及臺北市政府及議處兩市府失職人員，並將兒盟社工違失情形，移請臺灣臺北地方法院參酌。
監察院說，有關剴剴出養必要性、安置規劃、剴剴異常狀況之辨識察覺，都基於兒盟社工的訪視評估。剴剴交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自同年9月1日後訪視剴剴3次就未再訪視，甚至針對剴剴相關異狀，竟因認為保母與兒盟為合作夥伴關係，故未懷疑劉姓保母之說詞，僅認為是剴剴適應不佳所致，顯見欠缺對剴剴的兒童最佳利益評估以及兒虐辨識專業敏感度。
衛福部怠於收出養措施法規檢討
另查，衛福部依法為審核並管理申請從事收出養媒合服務者之許可機關，每年需進行媒合機構業務檢查及每3年定期評鑑，卻於本案發生後，實際查核兒盟始發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。
監察院諮詢專家學者指出，剴剴於出養前階段應屬寄養狀態，為家外替代性照顧措施，然囿於現行法令並未獲得寄養安置之監管及服務。因此衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少之委託出養措施進行法規之檢討修正，造成本案於社會安全網之漏接。
新北市府從始自終未訪視
監委葉大華、王幼玲、張菊芳表示，剴剴家庭為新北市政府開案服務之脆弱家庭，由轄下樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但轉介給兒盟後，多被動接受兒盟之決策與片面資訊，因認兒盟為衛福部許可之收出養媒合服務者，基於信任及尊重其專業性，於兒盟告知剴剴適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認狀況，或規劃與兒盟共同訪視、召開個案研討或會議等，顯未落實「兒少最佳利益為優先」之整合性服務，錯失發現剴剴受虐契機。
監察院續道，剴剴個案服務紀錄，主管審核意見皆有數月之落差，112年1月後之個案紀錄甚於113年2月才有審核紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境之重大轉換，新北市政府督導於期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄之落實以發揮督導作用。且剴剴遭虐死，新北市政府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護剴剴生存與發展權益顯有不力，核有違失。
此外，本案劉姓保母及其妹均為依法向臺北市政府辦理居家托育服務登記之保母，卻發生受托剴剴於托育期間遭其虐待致死案件，案發後臺北市政府社會局至托育地點進行調查，始發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境之要求。
台北市府監督檢查流於形式
調查報告指出，兒盟社工112年9月25日訪視剴剴拍攝之照片，額頭已有明顯大塊瘀傷，然次日臺北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。再據本案臺灣臺北地方檢察署起訴書指出，劉姓保母僅對同時收托的其他幼童按時製作日誌，對剴剴卻無製作填寫任何寶寶日誌或紀錄，然臺北市文山區居托中心訪視卻記錄「每天填寫」。
且臺北地檢署偵辦本案過程，更發現另外兩名全日收托之幼童亦疑遭劉姓保母姊妹凌虐，惟112年11月10日劉姓保母另名收托幼童家長向居托中心反映B童時常紅屁股欲更換保母，卻未實地訪視瞭解幼童及保母照顧情形，顯示臺北市政府對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式，未善盡主管機關保障及維護兒童生命、生存與發展權益之責，確有違失。
三機關失職 缺乏橫向聯繫
三位監委強調，剴剴在兒盟收出養服務、新北市政府脆弱家庭服務、臺北市政府居家托育服務三個體系服務下，仍受虐致死，即是未能落實社安網「一主責、多協力」精神，終致無法預防暴力之寫照。
監察院批評，新北市政府、臺北市政府未本於係剴剴服務直接提供之權責機關主動檢討，衛福部知悉此重大兒虐事件，亦未積極瞭解協調即時檢討，衍生重大兒虐事件檢討之訾議，嚴重折損大眾對我國兒童服務與保護機制的信任。再者，三機關缺乏橫向聯繫及資訊流通，包括收出養流程中並無規範跨縣市間需相互通報機制，凸顯出養前相關安置評估與安置方式之監督管理，跨機關服務及公私協力尚存闕漏，皆有待衛福部督同地方政府檢討改進。
三位監委表示，本案劉姓保母自100年7月取得保母人員技術士證後，直到111年9月為了符合兒盟合作保母資格，檢具相關文件提出登記證申請，惟距其取得保母人員技術士證已相隔10餘年。相關法規雖定有托育人員每年應至少接受18小時之在職訓練，然居家式托育服務登記證制度，對於取得資格至辦理登記提供托育服務，時間間隔過長者，似缺乏於其提供托育服務前加強相關照顧專業或實務訓練之機制及配套措施，允應檢討研議改進措施。
另本案剴剴曾因牙齒異常脫落情形至牙醫診所就診，醫事人員卻未敏感察覺剴剴出現和年紀及描述不符合之傷勢，可能存有兒虐之風險，以致未能及時進行通報，凸顯基層醫事人員對於兒虐之敏感度不足。衛福部雖已推動幼兒專責醫師制度，但受限被動派案、兒童就醫習慣等因素，預防效果有限，實應以本案為鑑，加強幼兒常就診科別醫師之兒虐敏感度，研議將兒虐辨識課程納入是類醫事人員繼續教育訓練課程，以利於第一時間發現並通報，落實保障兒童人身安全與權益。
